La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica de carácter crónico caracterizada por un conjunto de síntomas, positivos y negativos, que hacen que en cada paciente se manifieste de una forma específica, con un cuadro de signos y síntomas muy determinado. Debido a la variabilidad entre pacientes, esta enfermedad precisa de un tratamiento y un seguimiento individualizados.
En líneas generales, se considera que el paciente psicótico es un sujeto con dificultades en la estructuración del pensamiento y un marcado deterioro de la capacidad para la toma de decisiones, que presenta una gran dificultad para controlar su emotividad y, debido a ello, o junto con ello, déficit en su relación con otras personas. Por lo general, un tercio de los pacientes sufren un solo brote psicótico en su vida, precisando o no tratamiento; otro tercio presentará varias crisis, lo que implicará una clara necesidad de tratamiento farmacológico y psicológico; y en un último tercio la enfermedad permanecerá activa (con altibajos), a pesar del tratamiento farmacológico instaurado y del seguimiento psicológico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que en el mundo existen al menos 52 millones de personas diagnosticadas de esquizofrenia, de las cuales 300.000 residen en España, donde el número de afectados aumenta progresivamente cada año, debido a la tasa de 15-30 nuevos casos por cada 100.000 habitantes.
Causas de la esquizofrenia
La esquizofrenia es el resultado de un conjunto de factores que predisponen en mayor o menor medida al paciente al desarrollo de la enfermedad, aunque las causas por las que la enfermedad se presenta o, por el contrario, no se manifiesta en determinados pacientes es todavía un misterio.
Los principales factores implicados en la aparición y desarrollo de esta enfermedad son:
Predisposición genética: la presencia de la enfermedad en los padres o familiares cercanos (tíos, primos, abuelos, etcétera) es un factor que incrementa la posibilidad de aparición en los hijos.
Alteraciones durante el embarazo o nacimiento: anoxia (falta de oxígeno en el feto durante el embarazo o el parto), infecciones víricas, traumatismos, etcétera.
Alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímicas en el cerebro: en este apartado juega un papel fundamental el consumo habitual de sustancias tóxicas y la exposición a determinados tóxicos y estresantes ambientales. Están especialmente involucradas dos sustancias implicadas en la comunicación entre neuronas a nivel del cerebro. Se trata de la dopamina y la serotonina.
Incumplimiento del tratamiento una vez diagnosticada la enfermedad: supone un alto riesgo de aparición de recaídas.
La esquizofrenia no está relacionada con situaciones de baja escolarización o traumas infantiles, y desde luego no existen culpables de su aparición.
Tipos de esquizofrenia
En función de los signos y síntomas que predominen en el paciente y de la forma en que estos se manifiesten, la esquizofrenia puede ser de los siguientes tipos:
Paranoide: alteraciones del pensamiento y la percepción, con delirios y alucinaciones.
Hebefrénica: alteraciones emocionales con manifestaciones afectivas extrañas e inapropiadas.
Catatónica: afecta principalmente a la actividad motora habitual del paciente con estupor (disminución de las actividades intelectuales con aire de ausencia o indiferencia) y/o agitación.
Simple: afecta a la voluntad y la personalidad con retraimiento, ideas pobres y disminución de los impulsos.
Síntomas de la esquizofrenia
Las sintomatologías positiva y negativa no se refieren a síntomas que mejoren o empeoren el pronóstico de la esquizofrenia, ni influyan positiva o negativamente en la vida cotidiana del paciente. Se considera sintomatología positiva al conjunto de signos y síntomas que provocan en el paciente situaciones de excitación, alteraciones de la percepción, conductas delirantes… mientras que sintomatología negativa se considera a aquella que ocasiona en el paciente una situación de aplanamiento emocional, escasa o nula comunicación, desconexión del entorno, etc. Ambos bloques de síntomas son contraproducentes para el paciente y precisan un control para que este pueda llevar una vida adecuada.
Síntomas positivos
Son los comportamientos, percepciones e ideas patológicos presentes en el enfermo que no aparecen en la población general. El paciente vive en su nueva y propia realidad (no inventa cosas, sino que tiene una percepción totalmente alterada de la realidad). En este momento el paciente no tiene conciencia de su enfermedad, por lo que no es recomendable un enfrentamiento drástico con él, cuestionando sus ideas. Estos síntomas son:
Ideas delirantes: el paciente cree que están sucediendo una serie de cosas que realmente no están ocurriendo.
Alucinaciones sensoriales: alteraciones de la percepción sin un estímulo externo que las ocasiones. Por lo general suelen ser de carácter auditivo (voces, sonidos…), aunque también pueden ser visuales, olfativas,…
Conducta extravagante: producto de esas ideas delirantes y alteraciones sensoriales. No suelen tener una finalidad concreta. El paciente puede presentar hiperemotividad, histrionismo, etc.
Pensamiento desorganizado: el paciente no es capaz de ordenar y exponer su pensamiento de forma organizada, lo que se manifiesta en un lenguaje inconexo y con un mensaje errático.
Síntomas negativos
Son actitudes disminuidas, o totalmente ausentes, en el paciente, que son habituales en la población general. Son más difíciles de detectar al no ser llamativas:
Anhedonia: pérdida de interés por aquellas cosas que anteriormente interesaban y gustaban al paciente.
Apatoabulia: pérdida o ausencia de iniciativa para comenzar tareas o propósitos y llevarlos a cabo.
Aislamiento social: disminución del interés por actividades sociales y que requieran relaciones con el resto de personas. El paciente tiende a la realización de actividades solitarias.
Afectividad aplanada: reducción o, en casos graves, ausencia de expresión y respuesta emocional. Se refleja en acciones como mutismo facial (no gesticula con la cara ante estímulos), disminución de los movimientos de carácter espontáneo (requiriendo una orden externa para su realización), ausencia de contacto visual, disminución del mensaje oral y del tono de voz (el paciente mantiene un tono de voz bajo y se expresa con pocas palabras) con lentitud o bloqueo de la conversación, etc.
Diagnóstico de la esquizofrenia
El diagnóstico de la esquizofreniase realiza a través de la historia clínica del paciente, donde se reflejan tanto los antecedentes familiares como los acontecimientos sufridos por el paciente y los tratamientos prescritos, así como una entrevista a las personas que forman parte del entorno del paciente. El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en criterios clínicos reforzados por pruebas psicométricas, neuropsicológicas y, en determinados casos y como complemento al diagnóstico, se emplean pruebas de neuroimagen.
La esquizofrenia no suele ser de aparición súbita, sino que suele desencadenarse con un primer periodo cuya duración oscila entre varios días y años, en los cuales el paciente, progresivamente, presenta cambios mínimos de carácter, disminución en el rendimiento escolar/laboral, aumento de la ansiedad y, finalmente, aislamiento social.
En la aparición del primer episodio psicótico suelen predominar de forma clara los síntomas de tipo positivo, aunque en determinados tipos de esquizofrenia estos síntomas están disminuidos o ausentes. Tras este primer episodio, el paciente suele precisar hospitalización, donde se realiza un primer diagnóstico y se establece el tratamiento, que el paciente deberá seguir de forma rigurosa durante al menos dos años. Los factores que pueden considerarse favorables al pronóstico de la enfermedad son:
Aparición tardía de la enfermedad.
Buena adaptación y seguimiento del tratamiento.
Ritmo de vida estable, con horarios de trabajo y descanso fijos, y evitando el consumo de cualquier tipo de droga (alcohol, tabaco,…).
Ausencia de antecedentes familiares de trastornos afectivos y de alteraciones neuroestructurales en el propio paciente.
Buenos resultados en las pruebas neuropsicológicas.
Se consideran con mejor pronóstico las esquizofrenias paranoides, y en las pacientes femeninas mejor que en los varones. Por el contrario, son signos que alertan del riesgo de recaída:
Alteraciones del comportamiento.
Insomnio.
Sensación de abatimiento y decaimiento (depresión).
Dificultad de concentración.
Irritabilidad y/o agresividad.
Bloqueo.
Tratamiento de la esquizofrenia
La evolución de la esquizofrenia está condicionada por distintos factores, de los cuales destaca el entorno socio-laboral y familiar y la continuidad del tratamiento instaurado, tanto farmacológico como psicoterapéutico.
La esquizofrenia es una enfermedad de tratamiento extremadamente complejo debido a la conjunción de distintos factores que tienen gran influencia sobre su evolución, como son la propia complejidad y severidad del trastorno psicótico, y los componentes biológicos, ambientales y psicosociales.
Existen dos grupos de tratamientos antipsicóticos para la esquizofrenia:
Antipsicóticos clásicos
Destacan la clorpromazina (1952) y el haloperidol (1958). A pesar de haber supuesto una importante revolución a nivel terapéutico al permitir el tratamiento de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia a nivel ambulatorio y no a nivel hospitalario (se pasa del internamiento al tratamiento del paciente en su casa, rodeado de su entorno familiar), su eficacia era parcial, y un 20-40% de los pacientes no muestran una adecuada respuesta al tratamiento. Además, incluso en aquellos pacientes que responden a la medicación, esta presenta una baja efectividad, casi nula, sobre la sintomatología negativa. Por otra parte, el 35% de los pacientes tratados con estos fármacos recaen cada año, pese a no abandonar la medicación. Este grupo de antipsicóticos presenta una tasa de reacciones adversas alta, de gravedad muy variable, que obliga, en un porcentaje bastante alto de los pacientes, al abandono de la medicación y su sustitución por otros medicamentos. Estas son:
Parkinsonismo: rigidez de los miembros y el tronco, andar característico, temblor, etc. Aparece muy frecuentemente, desapareciendo progresivamente una vez suspendida la medicación.
Distonía aguda: espasmos faciales y en la espalda. Suelen aparecer de forma rápida en niños y adolescentes, y desaparecer rápidamente una vez suspendido el tratamiento.
Acatisia: agitación motora sin componente psicológico. Tienen una incidencia alta, aunque desaparece al suspender la medicación.
Discinesia tardía: se manifiesta en ancianos con distonía del tronco y movimientos faciales de mascado y chupado. No desaparece al suspender la medicación.
Síndrome de conejo: movimiento rápido de los labios hacia delante y detrás. Baja incidencia, aparición lenta, y desaparición progresiva al suspender el tratamiento.
Antipsicóticos atípicos
Tienen mejor perfil de actividad (sintomatología negativa) y menor tasa de efectos secundarios. Además, son efectivos en pacientes refractarios (resistentes) a los antipsicóticos clásicos. Son medicamentos como clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona. Actúan bloqueando a la vez receptores neuronales dopaminérgicos y serotoninérgicos. Las reacciones adversas principales de este grupo de antipsicóticos son la sedación y el aumento de peso. En menor medida también se ha apreciado la aparición de hipotensión ortostática (bajada de la tensión al incorporarse del estado tumbado a la verticalidad). Pertenecen a este grupo de antipsicóticos las fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos y ortropamidas.
Los antipsicóticos con actividad sedante intensa, principalmente las fenotiazinas, son empleadas en fases agudas de agitación del paciente.
Tratamiento psicológico de la esquizofrenia
No obstante, para tratar la esquizofrenia, el tratamiento psicológico es tan importante como el empleo de fármacos. En este tratamiento se trabaja tanto a nivel individual, como en el ámbito familiar, incidiendo sobre aquellas facetas del paciente que se encuentren deprimidas o más afectadas. Estos tratamientos se dividen en función de la fase en la que se encuentre el paciente (aguda o estable), y se suelen focalizar principalmente en los siguientes aspectos (terapia psicológica integrada):
Diferenciación cognitiva: se trabajan habilidades de atención y formación de conceptos verbales.
Percepción social: el paciente describe e interpreta el estímulo social y discute el sentido de la interacción.
Comunicación verbal: se adquieren habilidades de conversación.
Habilidades sociales.
Solución de problemas interpersonales y su aplicación a la vida diaria.
Trabajo de situaciones psicóticas, delirio-paranoicas, conductuales y terapias de cumplimiento: se entrena al paciente en la gestión y manejo de los síntomas positivos y en la prevención de recaídas.
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