El trastorno de déficit de atención

https://elpais.com/elpais/2017/06/23/ciencia/1498213275_166491.html



El trastorno de déficit de atención afecta a un creciente número de niños, y abre el debate en torno a los sobrediagnósticos


La atención es la ventana a través de la cual el cerebro se asoma al mundo que le rodea. Cuando el niño nace, apenas es capaz de dirigir su interés hacia el mundo exterior. Inicialmente sólo presta atención a sus propias sensaciones llorando cuando tiene hambre, sueño, frío o se siente solo. Poco a poco comienza a fijarla en el pezón de la madre que destaca como una forma más oscura en el horizonte. A partir de ahí comienza un largo viaje en el que el niño va aprendiendo que atender ciertos estímulos conlleva una serie de beneficios.


A las pocas semanas el niño reconoce con facilidad objetos que emiten ruido o se mueven; por eso los sonajeros captan su interés. Los padres hacen todo tipo de carantoñas con juguetes o con las manos para dirigir su atención,de ahí los cinco lobitos. Pero también comienzan, de manera instintiva a ayudarle a fijarla en estímulos inmóviles. Primero un árbol que mece sus hojas con suavidad, luego una foto en la que sale junto a su mamá y, más adelante, un cuento en el que casi no pasa nada.


Así, el niño comienza a desarrollar una habilidad tremendamente compleja, que es la de controlar la propia atención y dirigirla no sólo a aquellos estímulos que se mueven, sino también a aquellos que están más quietos o son más aburridos. De esta forma crecerá siendo capaz de atender a su profesor, aunque el compañero de al lado esté haciendo el tonto. Aprenderá a abstraerse con el libro que lee, aunque una mosca lo sobrevuele, y llegará a ser capaz de concentrarse al volante, a pesar de que la carretera sea una larga recta y su cerebro esté cansado.

Dominar la atención y ser capaz de eliminar otros estímulos que intentan distraernos es una habilidad que ofrece múltiples ventajas. Nos permite concentrarnos en lo que realmente queremos o deseamos, detectar detalles y matices que otros pasan por alto, aprender idiomas con más facilidad, persistir en nuestras metas hasta alcanzarlas o reducir los niveles de estrés.

Desde hace años vivimos un auténtico auge de un diagnóstico que provoca sufrimiento entre los más pequeños: el trastorno por déficit de atención (TDA). Desde los años setenta hasta 2010, el número de niños diagnosticados en Estados Unidos se multiplicó por siete. Desde 2000 hasta 2012, el número de recetas expedidas en Reino Unido para tratar este trastorno cognitivo se multiplicó por cuatro. Los factores que han provocado esta alza son muchos y complejos. Por una parte, la sensibilización de los pediatras ha hecho que se detecten con más eficacia. Por otra, la posibilidad de diagnosticarlo a partir de los tres años (en lugar de a los seis años) ha sido otro motivo para el aumento de la prevalencia.

Sin embargo, también hay otras razones que son más difíciles de entender. La más preocupante de todas ellas es el sobrediagnóstico: los expertos más alarmistas estiman que como mucho un 4% de la población infantil podría sufrir este trastorno y, sin embargo, la realidad es que un 10% de los niños en nuestro país tomarán medicación para el TDA en algún momento de su vida escolar.

Las razones que llevan al sobrediagnóstico parecen ser muchas. Los padres pasan menos tiempo con los hijos y esto parece interferir en el desarrollo de habilidades como el autocontrol o la capacidad para sobrellevar la frustración. Los colegios tienen menos paciencia con los alumnos difíciles o que no están tan motivados para aprender, en muchos casos presionados por los resultados académicos de la escuela en su conjunto.

También nos encontramos con la intrusión de las nuevas tecnologías en el cerebro en desarrollo de nuestros hijos. Desde los años ochenta sabemos que más tiempo frente al televisor se traduce en menos paciencia y autocontrol, peor desarrollo madurativo de la atención y mayores tasas de fracaso escolar. La razón es muy sencilla, cuando el niño juega, dibuja o interacciona con sus padres o hermanos, su cerebro debe dirigir la atención voluntariamente a aquellos estímulos o personas con los que interacciona. Cuando se sienta frente al televisor es la tele la que atrapa el interés del niño y hace todo el trabajo.

Por eso nos gusta ver la tele y engancharnos al móvil, no porque estimulen nuestro cerebro, sino porque nos entretienen, nos relajan. Hoy, los dispositivos móviles se utilizan para distraer al niño cuando se tiene que concentrar en terminar una papilla. Para entretener al niño cuando tiene que esperar en el pediatra. Para despistar al niño cuando tiene que esforzarse en ponerse el pijama al final del día. Con este tipo de estrategias parece sensato que el cerebro aprenda que cada vez que tiene que esforzarse, concentrarse o esperar quieto…, tiene permiso para distraerse.

Sin lugar a dudas estamos educando niños menos pacientes, menos atentos y con menor capacidad de esfuerzo, reflejo de una generación de padres menos pacientes y que damos menos valor a hacer las cosas despacio.

Todo ello lleva a que muchos niños sean llevados a un especialista que observa en él todos los síntomas necesarios para el diagnóstico: poco autocontrol, distracción o falta de motivación. En el caso de muchos niños el diagnóstico y el tratamiento son acertados. Para muchos otros, creemos, el trastorno por déficit de atención es un estigma de una sociedad que va demasiado deprisa para educar despacio.

Algunos niños, con ayuda de sus padres, profesores o terapeutas van desarrollando habilidades cognitivas como un mayor autocontrol o paciencia que permiten reducir y compensar las dificultades atencionales. A medida que se hacen mayores suelen preferir y encajar bien en trabajos que les permiten moverse y hacer cosas diversas a lo largo del día.

Pero pueden seguir existiendo desafíos en la vida cotidiana. Muchos los encuentran cuando tienen sus propios hijos y la paciencia, el orden o la organización vuelve a ser un elemento adaptativo fundamental. Algunos adultos con dificultades de atención no experimentan ninguna dificultad en su vida cotidiana, otros se regulan gracias a la medicación y un tercer grupo sufre muchas de estas dificultades pero no tiene ni idea de que el origen esté en una alteración de sus procesos atencionales y ejecutivos, ni conoce cómo compensarlos.

apegos sanos o insanos

https://elpais.com/cultura/2017/09/09/actualidad/1504959396_996191.html


El psiquiatra Diego Figuera cree que lo que somos está marcado por la forma en que nos criaron en la infancia




El psiquiatra Diego Figuera sale del Hospital de Día de Ponzano (Madrid) rodeado de pacientes y familias. Hay besos, abrazos, se respira camaradería. Hoy es la primera sesión interfamiliar después del verano. Se trata de unos encuentros que Figuera pergeñó para que sus enfermos pudieran aprender del comportamiento de los otros. Y aprenden. Descargan angustia. Se sienten menos solos. Aun siendo siempre discutida por sectores más ortodoxos de la psiquiatría esta manera comunitaria y afectiva de entender la profesión a Diego Figuera le funciona. El año pasado el Ayuntamiento de Madrid le concedió la Medalla de la Ciudad en reconocimiento a una labor en la que vuelca el conocimiento científico que le inculcó su padre (el primer cirujano que realizó un trasplante de corazón en España) y una actitud creativa que aprendió de su madre, pintora. Figuera entiende que mucho de lo que somos está marcado por la manera en que fuimos criados, por el apego, ese término usado no siempre de la manera más sensata, pero que él nos explica con la pasión y la claridad de quien disfruta a diario de su profesión.



-Apego es un término que definió el psicoanalista y psiquiatra John Bowlby, que analizó las carencias de los niños huérfanos de la II Guerra Mundial. Se dio cuenta Bowlby de que necesitamos a unas figuras que nos cuiden, fundamentalmente, para tener seguridad. Cuando somos muy pequeños, seguridad física, algo que nos viene de la evolución de las especies, porque apego tienen también los animales. Nacemos inválidos, indefensos, ante los depredadores. Bowlby afirmó que nuestra necesidad de apego no es secundaria a la alimentación, como hasta el momento defendían los psicoanalistas. Si estamos inseguros en la crianza no aprendemos bien porque andamos siempre con las señales de peligro encendidas. La relación de cuidados físicos, emocionales y mentales va cambiando en las fases del desarrollo. Un apego seguro se suele considerar terminado en el año y medio. Por eso, hoy en día, se considera tan importante un permiso de maternidad y paternidad como mínimo de un año.

-El apego es una necesidad básica determinada por la especie. Necesitamos cariño, sostén y alimentación. En función de cómo sean esos cuidados salimos con resistencia a la adversidad o con vulnerabilidad, lo cual es un factor de riesgo muy importante en cuanto a la posibilidad de padecer enfermedades mentales a partir de la adolescencia.


-Hay apegos sanos o insanos. El apego seguro es el que nos hace resilientes. No significa que estemos todo el día pegados al niño. Al contrario, hay que promover su autonomía según las fases; en cada edad el niño necesita un tipo de relación afectiva, cognitiva y conductual distinta. Si nos pasamos de listos o de cortos nos vamos a apegos inseguros. Por ejemplo, la sobreprotección da un apego inseguro y con menos resistencia a la adversidad. Es el mal de la sociedad moderna.

-Los trastornos de personalidad están íntimamente relacionados con nuestra forma de vida. El estilo de crianza influye enormemente. Si a un niño se le cría en un apego seguro la probabilidad de tener enfermedades mentales es baja, en general.

-Un apego sano promueve la autonomía personal. En cada momento tenemos que estar separados un poco de nuestros hijos para que exploren, para que se relacionen con el mundo. El exceso de preocupación se relaciona con el trastorno límite de la personalidad. En crianzas muy sobreprotectoras los hijos hacen rupturas muy fuertes con los padres en la adolescencia, los castigan.

-Hoy en día ya no separamos lo biológico de lo psicológico, está interrelacionado de manera compleja. Lo biológico parece que a los psiquiatras nos daba tradicionalmente nuestra entidad como médicos, pero hoy en día creemos que el psiquiatra debe ser alguien más polifacético, tener más intereses, de la filosofía, de la psicología, de la etología, de la neurociencia.

-El otro apego que favorece el trastorno mental es el apego inseguro, evitativo, que es todo lo contrario, el de unos padres excesivamente despegados. Se ha dado mucho en las educaciones británicas. El niño se separa desde muy joven, y lo importante es la rectitud. Es un apego que se relaciona con figuras paternas muy potentes. Tiende más a dar vulnerabilidad a la psicosis, porque te enseñan a fiarte solo de ti mismo, a pensar que vives en un mundo hostil, persecutorio, que mostrar afectos es de blandos, y hay que ser individualista, hay que triunfar. Son trastornos más cercanos al narcisismo.

-Y lo más tóxico de todo es la ausencia de las relaciones de apego. Lo que llamamos el apego desorganizado. Malos tratos, abusos, violencia física, orfanatos duros. Esos chicos muestran patologías desde muy pequeños. Son niños muy psicopáticos, los que torturan al gato, que maltratan a otros niños. Si no hay apego, no hay empatía.

-Nunca recomiendo a un enfermo sólo la medicación. La medicación, esto es importante dejarlo claro, está basada en síntomas, no en el diagnóstico de una enfermedad. Tenemos medicinas para síntomas, pero no curan. Eso provoca una gran confusión. Lo más peligroso para un enfermo es dejar de tomar una medicación de golpe.

-La mayoría de nuestros pacientes vienen con su familia, padres, hermanos, todos en tropel. España es muy gregaria. En Estados Unidos, no, allí van solos. Aquí la lucha de los familiares es por afán de participar, porque la psiquiatría española les da muy poco espacio. Al principio, los pacientes quieren estar solos en consulta, a partir de ahí vamos negociando y tratamos de cambiar las ideas preconcebidas de lo que es peor o mejor. Les convences de que es más eficaz estudiar su problema en relación al entorno familiar.

-Cuando un paciente acepta estar en un grupo de terapia con más familias es porque quiere aprender. Tú vas viendo los cambios que experimentan. En la vida se aprende mucho a través del otro. Muchos asistentes no hablan, pero sabes que se están transformando. Luego te lo dicen: me sirve mucho aunque no me atreva a hablar. Y es que el cerebro aprende por imitación.

-Creemos que los enfermos mentales son potencialmente peligrosos porque son imprevisibles y nos hacen estar alerta. Pero estadísticamente sabemos que estos pacientes tienen un índice de delitos mucho menor que la población general. Los terroristas no están locos, no. De hecho, no se les suele aceptar en grupos sectarios de este tipo porque no se fían de ellos. Probablemente son inmaduros, inadaptados, pero no es locura.

-Nosotros luchamos para trabajar en comunidad y poner en segundo lugar la medicación. Lo hacemos unidos a los movimientos de desmedicalización de los propios pacientes, que reivindican que no están enfermos sino que tienen síntomas, porque en la vida lo importante es la funcionalidad: si funcionas, no eres un enfermo. Pero nos alerta el aumento enorme de la psiquiatría cosmética, promocionada por la industria, por la impaciencia, más por su efecto de droga de la felicidad. Queremos evitar insomnios, fobias, miedos, y vamos a lo fácil, pero esas dificultades se tratan mejor con terapia. La medicación es un gran mal de nuestro tiempo. Aceptamos una sociedad medicalizada para alcanzar el máximo de nuestro rendimiento y acabamos siendo esclavos. Necesitamos drogas, siempre se han necesitado, pero ahora tratamos de borrar cualquier contratiempo.

-Lo que pretende nuestro equipo es ser flexible y creativo: hacemos una amalgama de tratamientos, mezclando aspectos del psicoanálisis con terapias puntuales cognitivas; estudiamos las necesidades sociales o económicas o buscamos mini residencias cuando la vida en las casas es tóxica. Lo básico es la psiquiatría comunitaria, de barrio, en la cual impliquemos a la sociedad lo máximo posible. Queremos salir de los lugares psiquiátricos, preferimos los centros de salud mental primaria al hospital; desearíamos tener accesibilidad a bibliotecas, asociaciones de vecinos... para demostrar que nuestros pacientes están mejor de lo que parece. Instamos a familias y pacientes a ser dueños de su tratamiento y nosotros les hacemos sugerencias. En España estamos muy atrasados en la participación activa del usuario, porque el modelo de psiquiatra ha sido el de "usted cállese y yo le voy a decir lo que tiene que hacer". Ya no, nuestro trabajo es artesano, cada historia nos lleva a adaptarnos a la necesidad del paciente. Y no hemos tenido presiones de la administración, ¿por qué? Porque venimos demostrando que somos eficaces. Yo tengo la obligación de cumplir unos objetivos de gestión clínica y quien nos supervisa ve que por paciente y año hemos disminuido a un ochenta por ciento los ingresos, disminuido el consumo de fármacos otro ochenta por ciento, las bajas laborales son mínimas, ve que no ha habido agresiones, que no hay recaídas. Al final sale más barato y es más eficiente.

-La psicosis siempre se ha mantenido como la enfermedad mental por excelencia, anda siempre entre el 1 al 2 por ciento. Pero han ido aumentando los trastornos de la personalidad y hoy en día ocupan un rango entre el 4 y el 5 por ciento. Pienso que tiene que ver con que criamos a nuestros hijos de manera insegura, con mucha más permisividad hacia consumos de tóxicos y en situaciones muy caóticas que son poco eficientes para que los chicos sean autónomos. Hay un cambio muy brusco de la sobreprotección a pedirle de pronto a un hijo que sea un tío genial, porque "es lo que me debes teniendo en cuenta lo que he hecho por ti". Y ahí los jóvenes se rompen.

-Yo suelo dibujar un vaso a mis familias para explicar los factores que influyen en la enfermedad mental: en la base está lo biológico, ese tanto por ciento que nos deja una herencia genética; después, la crianza, hay crianzas seguras que disminuyen la probabilidad de una herencia biológica y son un favor de resistencia a la adversidad; luego, la adolescencia, cuando se fragua la personalidad; más arriba, el consumo de tóxicos, que cambia la bioquímica cerebral y la manera en que nos relacionamos con el mundo; por encima, los aspectos sociales, la pobreza, por ejemplo, que es un factor de riesgo para la psicosis, y luego, el trauma. La capacidad para superar un trauma está muy relacionada con el apego que hemos tenido. Si pierdes a tu padre pero tienes unas relaciones seguras que te permiten disolver el trauma, lo vivirás mejor. Por último, está cómo manejamos el estrés cotidiano. Un chico o una chica a los que les fallen varios de estos factores, que están interrelacionados, con un fracaso amoroso se vienen abajo.

-Los países pobres tienen menos incidencia de enfermedad mental y la viven de una manera más adaptativa, sin embargo, los pobres o los inmigrantes de un país desarrollado están sometidos a unas exigencias cotidianas muy fuertes que los hacen sin duda más vulnerables. En la enfermedad mental todo cuenta.

La conversación se hace corta porque, inevitablemente, escuchando al doctor Figuera uno cree vislumbrar muchas claves de la relación que mantuvimos con nuestros padres o de la que hoy tenemos con nuestros hijos.